​ Και ο Σακχαρώδης διαβήτης θέλει την βιταμίνη του


Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 αποτελεί σύγχρονη πανδημία. Από το 1945, έχει διαπιστωθεί πως η συχνότητα του διπλασιάζεται περίπου κάθε 20 έτη. Το 1994, ο παγκόσμιος επιπολασμός του ΣΔ τύπου 2 ήταν 99 εκατομμύρια ασθενείς, (1,8% του πληθυσμού), ενώ το 2010 υπολογιζόταν περίπου 215 εκατομμύρια ασθενείς (3,8% του πληθυσμού) (1).
Ο σακχαρώδης διαβήτης χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, αλλά και των λιπών και των πρωτεϊνών, η οποία οφείλεται σε απόλυτη ή σχετική έλλειψη της ορμόνης του παγκρέατος ινσουλίνης. Η «ινσουλίνη» δρα σαν κλειδί και όταν συνδεθεί στην «κλειδαρότρυπα» του κυττάρου, προκαλεί γεγονότα που τελικά αυξάνουν τις πύλες εισόδου της γλυκόζης στο κύτταρο.
Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, είτε το «κλειδί» της ινσουλίνης είναι ελαττωματικό, είτε αφού ταιριάξει στην «κλειδαρότρυπα», τα ενδιάμεσα γεγονότα που προκαλεί είναι «ελαττωματικά», με αποτέλεσμα να μην μεταφέρονται αρκετοί υποδοχείς γλυκόζης στην επιφάνεια του κύτταρου. Αποτέλεσμα αυτών είναι η γλυκόζη να αυξάνεται στο αίμα, παραμένοντας στο εξωτερικό των κυττάρων και προκαλώντας τις δυσάρεστες επιπτώσεις του διαβήτη, ενώ τα κύτταρα να «πεινάνε» για γλυκόζη.
Ο ακρογωνιαίος λίθος θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 αποτελεί η αλλαγή του τρόπου ζωής, «ελληνιστί» του lifestyle. Πάνω σε αυτό έρχεται να κτιστεί η φαρμακευτική αγωγή. Ο αλγόριθμος ξεκινά με βάση την μετφορμινη και πάνω σε αυτή προστίθεται άλλα φάρμακα για την θεραπεία. (2)
Ιστορία της μετφορμίνης είναι πολύ παλιά, πριν από την ανακάλυψη της ινσουλίνης. Το φυτό Galega officinalis ήταν γνωστό για τη μείωση των συμπτωμάτων του διαβήτη σε άτομα μέσης ηλικίας και περίπου το 1800 βρέθηκε να περιέχει γουανιδίνη- ουσία της οικογένειας των διγουανιδίων όπου ανήκει και η μετφορμίνη. Το 1957 -1960 ανακοινώθηκε η υπογλυκαιμική δράση της οικογένειας ουσιών φαινφορμίνης, της μετφορμίνης και της μπουφορμίνης. Η μετφορμίνη χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα και για την αντιμετώπιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών, του λιπώδους ήπατος, όπου υπάρχει αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης.
Η μετφορμινη είναι ένα φάρμακο, που δρα κυρίως μειώνοντας την αντίσταση της ινσούλινης στο συκώτι, το βιοχημικό εργοστάσιο του οργανισμού και σε δεύτερο βαθμό στην περιφερειακή αντίσταση. Αυτό σημαίνει ότι το φάρμακο βοηθά την ινσουλίνη να δρα πιο αποτελεσματικά «ταιριάζοντας» καλύτερα στην κλειδαρότρυπα της στα κύτταρα του συκωτιού. Η γλυκόζη μπαίνει στο συκώτι και έτσι το συκώτι «βλέπει» την ύπαρξη της γλυκόζης στο εσωτερικό του και σταματά να συνθέτει εκ νέου και να απελευθερώνει γλυκόζη. Έτσι το σάκχαρο στο αίμα μειώνεται. Σε δεύτερο στάδιο η μετφορμίνη βοηθά την ινσουλίνη να εισάγει πιο εύκολα την γλυκόζη και στα άλλα κύτταρα του οργανισμού, ενώ πρόσφατα φάνηκε ότι η μετφορμινη βοηθά να αυξηθεί η παραγωγή ουσιών στο γαστρεντερικό, οι οποίες σχετίζονται με καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο (ινγκρετίνες).
Ωστόσο, η μετφορμινη είναι ένα φάρμακο που συνήθως λαμβάνεται μακροχρόνια. Ο ασθενής πρέπει να ξεκινά με μικρή δόση, που σταδιακά αυξάνεται,  για να αποφευχθούν γαστρεντερικά συμπτώματα (κυρίως διαρροϊκά σύνδρομα). Στην φάση αυτή είναι σημαντικό ο ασθενής να αναπληρώνει τα θρεπτικά συστατικά, που χάνονται λόγω γαστρεντερικών διαταραχών, όπως ηλεκτρολύτες (νάτριο, κάλιο, χλώριο), μαγνήσιο και υγρά.
Η λήψη μετφορμινης συνδέεται συχνά με έλλειψη βιταμίνης Β12 και φολικού οξέος και με αυξημένα επίπεδα ομοκυστείνης, μιας ουσίας που σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (3). Το 30% των διαβητικών που λαμβάνουν μετφορμίνη εμφανίζει δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 (4).
Η βιταμίνη B12 είναι μια βιταμίνη του συμπλέγματος Β, που περιέχει κοβάλτιο και γι’ αυτό είναι γνωστή ως κοβαλαμίνη, ενώ ευδιάλυτη, καταστρέφεται με το μαγείρεμα και το φως. Παρόλο που είναι υδατοδιαλυτή, ο οργανισμός αποθηκεύει τις έξτρα ποσότητές της στο ήπαρ και σε άλλους ιστούς. Η Β12 είναι απαραίτητη για τη σύνθεση του DNA, την παραγωγή κυττάρων, ιδιαιτέρως ερυθροκυττάρων, ενώ επιδρά στο μεταβολισμό των λιπαρών και στη διατήρηση του ελύτρου της μυελίνης γύρω από τα νεύρα, και για αυτό έχει μελετηθεί η χρήση της σε άτομα που πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση και άλλες νευρολογικές παθήσεις.
Η έλλειψη της «κρύβεται», όταν υπάρχει αυξημένη πρόληψη φολικού οξέος και συνδέεται με μεγαλοβλαστική αναιμία, έντονο αίσθημα κόπωσης, αδυναμία, μειωμένη συγκέντρωση, κακή μνήμη, ευερεθιστότητα, συμπτώματα κατάθλιψης, προβλήματα στον ύπνο και άλλα νευρολογικά σημεία.
Η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 στις συνήθεις δόσεις εξαρτάται από την παρουσία μιας συγκεκριμένης ουσίας στα γαστρικά υγρά που ονομάζεται "ενδογενής παράγοντας". Δυστυχώς, ο ενδογενής παράγοντας στο στομάχι δεν επιτρέπει να απορροφηθεί πάνω από 1,500μg της Β12 από τη διατροφή και η απορρόφηση μεγαλύτερων δόσεων γίνεται με άγνωστο ενεργό μηχανισμό. (5)
Η συνιστώμενη ημερήσια δόση της βιταμίνης είναι 2,4μgr για τα άτομα ηλικίας 14 ετών και άνω, 2,6μgr για τις εγκύους και 2,8μgr για τις θηλάζουσες. (6)
Στη φυσική της μορφή, η βιταμίνη Β12 υπάρχει σε σημαντικές συγκεντρώσεις μόνο στα ζωικής προελεύσεως τρόφιμα, όπως σε αυγά, σε κάποια τυριά ωρίμανσης, στο κρέας, στα οστρακοειδή. Για τους χορτοφάγους, οι πηγές της βιταμίνης Β12 από τρόφιμα είναι περιορισμένες (μανιτάρια, διατροφική μαγιά, εμπλουτισμένα δημητριακά κτλ) και για αυτό συστήνεται η λήψη συμπληρώματος Β12 από το στόμα.
Στα άτομα που λαμβάνουν μετφορμίνη, είτε για σακχαρώδη διαβήτη ή για πολυκυστικές ωοθήκες συστήνεται η συμπληρωματική χορήγηση Β12 με ετήσια ένεση 1000μgr βιταμίνης Β12, η οποία είναι επαρκής για να καλύψει τις ανάγκες της βιταμίνης Β12 για τουλάχιστον ένα έτος. (7) Ενδείξεις για την ύπαρξη ενεργού μηχανισμού μεταφοράς της βιταμίνης Β12 προτείνουν ότι θα μπορούσε να χορηγηθεί βιταμίνη Β12 από του στόματος (1.000-2.000μgr/ημέρα per os) στους ασθενείς με έλλειψη για διάστημα 15 ημερών, ενώ η δόση πρόληψης- συντήρησης ανέρχεται στα 1.000μgr ημερησίως εφ’όρου ζωής (5). Μια εναλλακτική θεραπεία θα ήταν η χορήγηση προφυλακτικά ανθρακικού ασβεστίου (1,2 γρ/ ημέρα), το οποίο μπορεί επίσης να διορθώσει τα «υδαρή κόπρανα", που συνδέονται με τη θεραπεία με μετφορμίνη. (8)
Σε κάθε περίπτωση προτείνεται ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη θα πρέπει να υποβάλλονται σε ετήσιο έλεγχος των επιπέδων της βιταμίνης Β12 με προσδοκώμενη ευρεθείσα τιμή άνω των 650 pg/ml.(5) 

Βιβλιογραφία:
1.      Barnett T. The insulin treatment of diabetes, A practical guide. 6-9.1998. McArthy et al. Leverkusen. Bayer. 1-46. 1994 King P. UKPDS. Br J Clin Pharmacol, 1999 International Diabetes Federation IDF.
2.      Standards of Medical Care in Diabetes 2017
3.      Sahin M1, Tutuncu NBErtugrul DTanaci NGuvener ND Effects of metformin or rosiglitazone on serum concentrations of homocysteine, folate, and vitamin B12 in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications. 2007 Mar-Apr;21(2):118-23
4.      Tomkin GH. Malabsorption of vitamin B12 in diabetic patients treated with phenformin: a comparison with metformin. Br Med J 1973;3:673–675.
5.      Ανασκόπηση: Έλλειψη βιταμίνης B12 Robert C. Oh, David L. Brown American Family Physician 2003; 67(5):979-987
6.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114302/
7.      http://www.medscape.com/viewarticle/719043_3
8.      Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, et al. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care 2000;23:1227–1231.